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Ostholstein Tuch im Bauch der Patientin vergessen - Angeklagte freigesprochen
Lokales Ostholstein Tuch im Bauch der Patientin vergessen - Angeklagte freigesprochen
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21:53 16.11.2016
Das Gericht sah es als erwiesen an, dass der Fehler begangen wurde - es war aber nicht mehr zu klären, von wem.
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Eutin

Ein tragischer Fehler – aber nicht justiziabel: Dieser Einschätzung konnten sich gestern im Eutiner Amtsgericht wohl die meisten Anwesenden anschließen. „Das ist für das Gericht unbefriedigend“, erklärte Richter Otto Witt, der keine andere Option sah, als die Angeklagten freizusprechen. Ein heute 64 Jahre alter Krankenpfleger und zwei Krankenschwestern (49 und 58 Jahre alt) mussten sich zuvor wegen fahrlässiger Tötung verantworten, und zwar im Zusammenhang mit dem Tod einer 75-Jährigen, die 2011 in der Sana-Klinik Eutin operiert worden war. Dabei blieb ein Bauchtuch in ihrer Bauchhöhle zurück, die Patienten starb drei Monate später an den Folgen.

Die Frau hatte an einer Entzündung im Bauchraum gelitten, ein künstlicher Darmausgang musste gelegt werden. Der Pfleger und die Krankenschwestern waren als Instrumenteure und Springer eingesetzt und damit für das Zählen des bei der OP verwendeten Materials zuständig. „Nach dem Vier-Augen-Prinzip“, wie sie berichteten. Am Computer werde genau dokumentiert, ob exakt die gleiche Menge etwa an Tupfern und eben Bauchtüchern vor und nach der OP vorhanden sei – um zu kontrollieren, dass nichts im Körper der Patienten vergessen wird.

Während der OP gab es allerdings einen Schichtwechsel – und eine mögliche Zwischenzählung bei der Ablösung war in den vorliegenden Unterlagen nicht festgehalten. „Es war jemand unaufmerksam – aber wer und an welcher Stelle?“, fasste Witt das Dilemma zusammen. Die Patientin litt nach der OP jedenfalls unter großen Schmerzen und Übelkeit, schilderten ihre Angehörigen, die sich sehr gefasst zeigten. „Wie will man hier etwas beweisen?“, meinte eine Tochter der Verstorbenen auch in Hinblick auf die lange Verfahrensdauer, die das Gericht mit Verzögerungen durch einen dann ausgetauschten Gutachter begründete. „Teilweise ist der Patient dem System Krankenhaus offenbar hilflos ausgeliefert.“ Sie wünsche sich nur, dass aufgrund des Schicksals ihrer Mutter für andere Patienten Verbesserungen eingeführt würden.

Der Fremdkörper wurde erst bei einer weiteren Operation im Mai 2011 entdeckt, als der künstliche Darmausgang rückverlegt werden sollte. Zu diesem Zeitpunkt war das Bauchtuch bereits teilweise mit dem Darmgewebe verwachsen. Die Frau starb Ende Juni an „multiplem Organversagen“. Laut einer Gerichtsmedizinerin hatte die Patientin eine Lungenentzündung, zudem waren Milz, Leber und Nieren geschädigt sowie das Herz vergrößert. „Die Entfernung des Fremdkörpers hat einen Flurschaden angerichtet“, erklärte der Gutachter Professor Jakob Izbicki, Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie am Universitätsklinikum Hamburg. Seiner Ansicht nach sei dem Pflegepersonal „keine grobe Fahrlässigkeit“ vorzuwerfen. Izbicki sprach mit Blick auf das lückenhafte Protokoll vielmehr von einem „Organisationsverschulden, das ist Sache der Betriebsleitung“.

„Es ist ein Fehler passiert, aber wir konnten ihn nicht aufklären“, sagte Richter Witt, der ebenfalls das „völlig unzureichende Pflegeprotokoll“ der Sana-Klinik Eutin kritisierte. Seit mindestens 2009 gebe es eine „standardisierte Verfahrensanweisung (VA) zur Durchführung der Zählkontrolle im OP“, hieß es dazu gestern in einer Stellungnahme der Klinik. Leider komme es bei vielen Kliniken zu einzelnen Abweichungen durch menschliches Versagen, „und um so einen Einzelfall hat es sich im Jahre 2011 leider gehandelt“.

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