Gefälschte Rezepte, falsche Abrechnungen: Millionenschaden für Krankenkassen in SH

Es geht um gefälschte Rezepte, die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen oder Höchstsätze für unqualifiziertes Personal – Betrugsfälle, unter denen alle Krankenkassen leiden. Das Ermittlungsteam der AOK Nordwest, größte Krankenkasse in Schleswig-Holstein, verfolgt aktuell 959 Fälle aus allen Bereichen des Gesundheitswesens. Allein in den vergangenen zwei Jahren hätten die Spezialisten 3,8 Millionen Euro zurückholen können, heißt es im Tätigkeitsbericht 2018/2019 des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen der AOK Nordwest. Fehlverhalten von Pflegediensten: So habe die AOK in Schleswig-Holstein in mehreren Fällen Pflegediensten Fehlverhalten nachweisen können. „Dazu gehörte, dass Leistungen von nicht qualifizierten Pflegefachkräften durchgeführt und schließlich auch abgerechnet wurden. In anderen Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht“, schreibt die Kasse. Hier forderte die AOK Nordwest sämtliche entstandene Schäden zurück. Von den 3,8 Millionen Euro an Rückforderungen entfallen 1,5 Millionen auf die häusliche Krankenpflege, 1,4 Millionen auf Arznei- und Verbandsmittel und 745 000 Euro auf ärztliche Behandlung. KKH: Anstieg um 55 Prozent: Die Kaufmännische Krankenkasse KKH registrierte 2019 bundesweit 476 neu aufgedeckte Fälle. Das sei ein deutlicher Anstieg um rund 55 Prozent (2018: 308). Der KKH sei durch bewusste Falschabrechnungen bundesweit ein Schaden in Höhe von mehr als einer Million Euro entstanden, erklärt Chefermittlerin Dina Michels. In 29 Fällen habe man Strafanzeige erstattet. Traurige Nummer 1 bei den Fällen aus dem Jahr 2019 bildeten wie bereits im Vorjahr ambulante Pflegedienste. „Auf ihr Konto gehen 210 Fälle und damit knapp die Hälfte aller bei der KKH in 2019 eingegangenen Fälle“, sagt Michels. Aus Schleswig-Holstein erhielt die KKH 26 Hinweise – es ging unter anderem um Doppelabrechnung von Fahrkosten, den Einsatz unqualifizierten Personals und die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen durch Pflegedienste. Auch bei der TK Betrugsfälle in der Pflege: Die Techniker Krankenkasse (TK) in Schleswig-Holstein berichtet von ähnlichen Erfahrungen. „Unter anderem durch die Änderungen der Befugnisse des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) konnten wir im Bereich Pflege vermehrt Betrugsfälle verzeichnen“, sagt TK-Sprecherin Jana Walther. Genaue Zahlen gebe es nicht, aber der Bereich Pflege mache bei den Betrugshinweisen 30 Prozent aus. „Somit ist er einer der größten Posten. Vornehmlich handelt es sich hier um Fälle bei ambulanten Pflegediensten“, sagt Walther. Pflegekammer: Betrug zu Lasten der Pflegenden: „Betrug im Gesundheits- und Pflegewesen geht zu Lasten der zu Pflegenden, aber auch der professionell Pflegenden. Hier wird Versicherungsgeld von allen durch wenige veruntreut. Dieses Geld fehlt an anderen Stellen im System, worunter die betroffenen Menschen und professionell Pflegende zu leiden haben“, sagt Patricia Drube, Präsidentin der Pflegeberufekammer Schleswig-Holstein. „Schwarze Schafe müssen identifiziert werden – der weit überwiegende Teil der ambulanten Pflegedienste rechnet aber korrekt ab. Unsere Kammermitglieder wehren sich dagegen, Leistungen abzuzeichnen, die sie nicht erbracht haben“, erklärt sie. Die Pflegeberufekammer Schleswig-Holstein fordere schon lange die Abrechnung nach Zeit, die einfacher zu verstehen und zu überprüfen sei. MDK prüft jährlich: Dass zunehmend mehr Pflegedienste im Fokus der Ermittlungsarbeit stehen, liege vor allem daran, dass der MDK seit einiger Zeit jährliche Abrechnungsprüfungen durchführe, sagt KKH-Ermittlerin Michels. Im Ranking folgen Krankengymnasten beziehungsweise Physiotherapeuten mit 82 Fällen, Ärzte mit 42, Apotheker mit 25 sowie Zahnärzte mit 23 Fällen. Dazu gehörten beispielsweise auch die Machenschaften eines Radiologen. Dieser rechnete Röntgenkontrastmittel unrechtmäßig über Unternehmen ab, die sich praktisch in Familienbesitz befinden. Erzielter Gewinn: 17,3 Millionen Euro. „Geld der Solidargemeinschaft wird veruntreut“: Die sieben AOK-Ermittler arbeiten eng mit anderen Krankenkassen sowie der Kriminalpolizei und den Staatsanwaltschaften zusammen. „Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist“, erklärt Rechtsanwalt Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs. AOK-Vorstandschef Tom Ackermann betonte: „Gegen die wenigen auffälligen Leistungserbringer muss konsequent und mit aller Härte des Gesetzes vorgegangen werden. Denn hier werden Gelder der Solidargemeinschaft veruntreut.“ Austausch von Daten gefordert: Die AOK-Ermittler deckten gemeinsam mit anderen Stellen den Fall zweier Augenärzte auf, die Leistungen abrechneten, obwohl sie diese nicht selbst, sondern durch Weiterbildungsassistenten erbringen ließen. Und ein bundesweit tätiger Hörgeräteakustiker habe Leistungen für Versicherte abgerechnet, die so nicht erbracht wurden. Die AOK fordert, dass es bei Ermittlungen künftig möglich sein soll, dass die Sozialversicherungsträger relevante Daten direkt untereinander austauschen und schwarze Schafe damit noch besser ermittelt werden können. Ärztekammer: Fallzahlen im Norden gering: „Auch die Ärztekammer Schleswig-Holstein wird über Einzelfälle von Abrechnungsfehlverhalten informiert, denen wir dann nachgehen und diese auch vor Gericht bringen“, sagt Sprecher Stephan Göhrmann. Die Fallzahlen in Schleswig-Holstein dürften im Vergleich zu anderen Bundesländern jedoch gering sein. Die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein (KVSH) habe „in ihrem Regelkreis ihre eigenen funktionierenden Prüf- und Plausibilitätsverfahren, weshalb wir in den krankenkasseneigenen Verfahren auch nicht benannt sind“, sagt Sprecher Nikolaus Schmidt. Lesen Sie auch Wie pflege ich meinen Angehörigen? Kurse in Lübeck bieten Hilfe Ambulante Pflegedienste: Was bei der Auswahl zu beachten ist Krankenkassen betrogen: Lübecker Sonderdezernat ermittelt Von Christian Risch